แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภคบริโภค

ชื่อ นามสกุล *

ที่อยู่ *

เบอร์โทรศัพท์ *

วันที่ขอใช้บริการ *

ต้องการรับบริการด้านใด *

สาเหตุของการขาดเเคลนน้ำ *

สถานที่ที่จะให้ดำเนินการจัดส่งน้ำ (บ้านเลขที่ หมู่บ้าน จำนวนหลังคาเรือนที่ต้องการรับบริการ) *

รายละเอียดอื่นๆ

แนบสำเนาบัตรประชาชน (ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

Click or drag a file to this area to upload.

advanced-floating-content-close-btn